Come Nicola Lettera ha messo in discussione l’All-on-4: il vecchio paradigma e il nuovo ruolo dell’All-on-Full®
Posted on 27 Agosto 2026 by admin
Posted in All-on-Full®, Chirurgo maxillo facciale Bergamo implantologia
Per vent’anni al paziente è stata raccontata una sola strada. Oggi la domanda è un’altra: perché?
Per oltre vent’anni l’All-on-4® è diventato uno dei protocolli più conosciuti per la riabilitazione del paziente completamente edentulo.
Quattro impianti.
Una protesi fissa.
Un concetto semplice da spiegare, semplice da comunicare e facilmente standardizzabile.
Ma proprio questa semplicità ha generato una domanda che Nicola Lettera ha deciso di portare al centro del dibattito:
E se il problema non fosse soltanto quanti impianti mettere, ma dove cercare l’osso e come distribuire realmente il carico?
Da questa domanda nasce una critica radicale al modo tradizionale di affrontare il paziente gravemente atrofico.
Non una guerra contro l’All-on-4.
Non la pretesa che una tecnica sia migliore per ogni paziente.
Ma la contestazione di un principio molto più importante:
nessun paziente dovrebbe essere considerato “senza osso” prima di avere studiato tutta la sua anatomia.
1. IL PRIMO MURO ABBATTUTO: “SEI SENZA OSSO”
È probabilmente la frase più devastante che un paziente possa sentirsi dire.
“Non hai osso.”
E improvvisamente sembra che non esista più nulla da fare.
Ma quella frase, da sola, non è una pianificazione implantare.
Perché bisogna chiedere:
Quale osso manca?
La perdita dei denti comporta il riassorbimento del processo alveolare e può produrre una grave atrofia della cresta.
Ma questo non significa automaticamente che ogni struttura ossea profonda sia scomparsa.
Il mascellare deve essere studiato tridimensionalmente.
Bisogna valutare:
- cresta residua;
- corticali;
- qualità e quantità dell’osso;
- pareti sinusali;
- pilastri anatomici;
- regione palatina;
- regione nasale;
- regione pterigoidea;
- rapporti con le strutture anatomiche nobili;
- possibilità di ottenere stabilità primaria.
Questa è la vera rivoluzione concettuale:
non partire dalla quantità di osso alveolare che manca, ma dalla quantità e dalla qualità di anatomia che è ancora disponibile.
2. ALVEOLARE E BASALE: DUE CONCETTI CHE IL PAZIENTE DEVE CONOSCERE
Qui Nicola Lettera ha costruito una delle sue principali battaglie informative.
Il paziente spesso identifica l’osso alveolare con “l’osso della bocca”.
Ma il mascellare è molto più complesso.
L’osso alveolare è strettamente correlato alla presenza dei denti e va incontro a riassorbimento dopo la loro perdita.
Le strutture ossee più profonde e le corticali possono invece rimanere disponibili e assumere un’importanza fondamentale nella pianificazione di casi gravemente atrofici.
Per questo la frase:
“Non hai osso.”
può essere drammaticamente incompleta.
La domanda corretta è:
“Quale osso non è più disponibile e quale invece possiamo ancora utilizzare?”
Ed è proprio qui che cambia il ragionamento.
3. IL SECONDO MURO: PERCHÉ ACCETTARE AUTOMATICAMENTE UNA RIABILITAZIONE LIMITATA?
L’All-on-4 ha una logica precisa: utilizzare quattro impianti distribuiti strategicamente per sostenere una riabilitazione completa.
Ma la presenza di quattro impianti anteriori non significa necessariamente che ogni paziente debba essere trattato allo stesso modo.
La domanda diventa:
Perché fermarsi a quattro se l’anatomia permette una distribuzione implantare più ampia?
È questa la domanda biomeccanica che Nicola Lettera porta avanti.
Non si tratta semplicemente di “mettere più impianti”.
Si tratta di creare un poligono di sostegno più esteso, quando l’anatomia lo consente, portando il supporto verso regioni posteriori e profonde.
4. IL CANTILEVER: IL PUNTO CHE IL PAZIENTE DEVE CAPIRE
Quando una struttura protesica viene estesa oltre l’ultimo punto di supporto, nasce un braccio di leva.
Questo è il principio del cantilever.
Più lontano si porta il carico rispetto al supporto, maggiore diventa la sollecitazione biomeccanica.
Non è una questione di opinioni.
È meccanica.
E allora nasce una domanda semplice:
Se possiamo ottenere un vero supporto posteriore, perché progettare necessariamente una struttura che deve lavorare come una mensola?
È qui che il concetto dell’All-on-Full® diventa radicalmente diverso.
L’obiettivo è cercare, nei casi indicati, supporti implantari posteriori reali, anziché affidare tutta la porzione posteriore della protesi a un’estensione oltre l’ultimo impianto.
5. LA RESTITUZIONE DEI MOLARI
Questo è uno dei punti più importanti della filosofia All-on-Full®.
Il paziente non dovrebbe essere considerato semplicemente come una persona che deve “avere una protesi fissa”.
Deve essere considerato come una persona che ha bisogno di una funzione masticatoria completa.
E i molari hanno una funzione precisa.
Sono elementi posteriori.
Sono progettati dalla natura per contribuire alla triturazione degli alimenti.
Per questo All-on-Full® mira, quando l’anatomia e la progettazione protesica lo permettono, a ottenere una arcata fisiologica completa fino ai secondi molari, evitando di considerare la perdita dei denti posteriori come un compromesso inevitabile.
6. LA FINTA GENGIVA: NON È SOLTANTO UNA QUESTIONE ESTETICA
Quando l’osso alveolare è fortemente riassorbito, la distanza tra la posizione originaria dei denti e la cresta residua può diventare importante.
La protesi può quindi avere bisogno di compensare la perdita di volume attraverso una porzione di materiale rosa.
Il paziente la vede come:
“la gengiva della protesi”.
Ma quella gengiva non è tessuto biologico.
È materiale protesico.
E proprio per questo deve essere progettato considerando attentamente:
- accessibilità all’igiene;
- profilo di emergenza;
- accumulo di placca;
- fonetica;
- estetica;
- manutenzione;
- accesso agli strumenti di igiene.
La filosofia dell’All-on-Full® punta invece, quando l’anatomia lo permette, a ridurre o eliminare la necessità di una grande flangia rosa attraverso una diversa posizione tridimensionale degli impianti e della protesi.
Da qui nasce il concetto:
Zero Gengiva Finta.
Non significa che ogni paziente possa essere trattato senza materiale rosa.
Significa che la progettazione deve cercare, quando possibile, di evitare di trasformare una grave perdita ossea in una protesi con una grande compensazione artificiale.
7. IL TERZO MURO: “PRIMA RICOSTRUIAMO L’OSSO”
Qui arriva la parte più delicata.
Quando l’osso alveolare non è sufficiente per il progetto implantare scelto, esistono diverse strategie:
innesto osseo.
rialzo del seno mascellare.
impianti zigomatici.
soluzioni implantari posteriori.
Nessuna di queste procedure è automaticamente “cattiva”.
Il problema nasce quando il paziente viene convinto che una sola strada sia obbligatoria senza conoscere le alternative compatibili con la propria anatomia.
Ecco la domanda che deve tornare al centro della visita:
“Prima di ricostruire l’osso, avete verificato se esiste un’area anatomica già disponibile che può essere utilizzata?”
Questa domanda può cambiare completamente il percorso.
8. L’ALTERNATIVA: CERCARE L’OSSO CHE C’È GIÀ
L’implantologia avanzata non significa semplicemente utilizzare più impianti.
Significa saper leggere l’anatomia.
In determinati pazienti gravemente atrofici possono essere studiate regioni anatomiche profonde, comprese le aree pterigoidee, per ottenere ancoraggi posteriori.
Gli impianti pterigoidei sono descritti nella letteratura scientifica come una possibile opzione nei mascellari posteriori atrofici, ma richiedono elevata competenza chirurgica, corretta selezione del caso e pianificazione tridimensionale.
Questo concetto è fondamentale:
non creare necessariamente un nuovo osso quando è possibile utilizzare in sicurezza un osso già presente.
È questo il cambio di paradigma.
9. ALL-ON-4 CONTRO ALL-ON-FULL®?
No.
La domanda corretta non è:
“Quale tecnica vince?”
La domanda corretta è:
“Quale tecnica rispetta meglio l’anatomia di questo paziente?”
L’All-on-4 può essere una soluzione valida.
L’All-on-6 può essere una soluzione valida.
Gli innesti possono essere indicati.
Il rialzo del seno può essere indicato.
Gli zigomatici possono essere indicati.
Ma può esistere anche un paziente nel quale una strategia basata su ancoraggi anatomici profondi consenta di evitare una procedura ricostruttiva.
E se quella possibilità esiste, il paziente ha il diritto di conoscerla.
10. IL FATTORE TEMPO: QUANDO DUE ORE POSSONO CAMBIARE UN PERCORSO DI MESI
È qui che la differenza può diventare enorme.
Un paziente può trovarsi davanti a un percorso composto da:
innesto → guarigione → controllo → eventuale secondo intervento → impianti → guarigione → protesi.
Oppure, quando l’anatomia lo consente, può essere possibile progettare una riabilitazione implantare immediata evitando le fasi ricostruttive preliminari.
In determinati casi trattati secondo il protocollo All-on-Full®, l’intervento può essere completato in un tempo operatorio di circa due ore.
Ma attenzione:
due ore non sono una promessa universale.
Sono una possibilità legata alla selezione del caso, alla pianificazione e all’esecuzione del protocollo.
La vera conquista non è il cronometro.
È evitare, quando non necessari, interventi aggiuntivi e rispettare il più possibile la biologia del paziente.
11. PRESERVARE LA BIOLOGIA: QUESTA È LA VERA BATTAGLIA
Ogni intervento chirurgico ha un costo biologico.
Se un paziente può ottenere una riabilitazione stabile senza un determinato intervento ricostruttivo, evitare quell’intervento significa evitare anche:
- ulteriore trauma chirurgico;
- ulteriore guarigione;
- ulteriore morbilità;
- ulteriori tempi;
- ulteriori costi;
- ulteriori possibilità di complicanze.
Non bisogna quindi demonizzare la chirurgia ricostruttiva.
Bisogna utilizzarla quando serve.
La filosofia è molto semplice:
La chirurgia più rispettosa è quella che non viene fatta quando non è necessaria.
12. LA VERA DIFFERENZA NON È QUATTRO CONTRO SEI
È molto più profonda.
È:
OSSO ALVEOLARE
contro
ANATOMIA COMPLESSIVA DEL MASCELLARE.
È:
SUPPORTO ANTERIORE
contro
POLIGONO DI SUPPORTO ESTESO.
È:
CANTILEVER
contro
SUPPORTO POSTERIORE REALE, QUANDO POSSIBILE.
È:
COMPENSARE L’ATROFIA CON LA PROTESI
contro
PROGETTARE LA PROTESI SULL’ANATOMIA RESIDUA.
Ed è:
RICOSTRUIRE QUANDO SERVE
contro
UTILIZZARE PRIMA CIÒ CHE IL PAZIENTE HA GIÀ.
13. COSA HA FATTO DAVVERO NICOLA LETTERA?
Non ha inventato la fisica.
Non ha inventato l’osso basale.
Non ha inventato gli impianti posteriori.
E non sarebbe corretto sostenere che All-on-Full® abbia già sostituito universalmente l’All-on-4 come “gold standard” mondiale.
La vera innovazione comunicativa è un’altra.
Nicola Lettera ha portato al centro del dibattito una domanda che il paziente dovrebbe poter fare a qualunque professionista:
“Quali possibilità ho se non mi limito a guardare soltanto la cresta alveolare?”
E questa domanda può costringere a ripensare completamente il caso.
14. IL PAZIENTE NON DEVE PIÙ ACCETTARE LA FRASE “NON C’È NULLA DA FARE”
Quando ti dicono:
“Sei senza osso.”
non devi necessariamente rispondere:
“Allora cosa devo fare?”
Puoi rispondere:
“Quale osso manca?”
Poi:
“Quale osso è rimasto?”
“Quali pilastri anatomici possiamo utilizzare?”
“Perché nel mio caso serve un innesto?”
“Perché serve un rialzo?”
“Perché servono gli zigomatici?”
“È stata valutata una soluzione con ancoraggi posteriori profondi?”
“Quanti impianti sono realmente necessari per il mio progetto?”
“Posso avere una riabilitazione completa fino ai secondi molari?”
Queste sono domande intelligenti.
Non sono domande contro il dentista.
Sono domande a favore del paziente.
IL VERO “TRONO” NON È UNA TECNICA: È LA POSSIBILITÀ DI SCEGLIERE
La più grande conquista non è dichiarare morto l’All-on-4.
È molto più importante di questo.
È togliere al paziente l’idea di essere davanti a una sentenza inevitabile.
Perché:
“Non hai osso”
non dovrebbe essere la fine della diagnosi.
Dovrebbe essere l’inizio della domanda.
E QUELLA DOMANDA È UNA SOLA
“QUALE OSSO?”
Se hai perso gran parte del tuo osso alveolare, non significa automaticamente che ogni possibilità implantare sia perduta.
Potrebbero esistere altre strutture anatomiche utilizzabili.
Potrebbero esistere diverse strategie.
Potrebbe essere necessario un innesto.
Potrebbe essere indicato un rialzo.
Potrebbero essere indicati gli zigomatici.
Oppure, in un paziente accuratamente selezionato, potrebbe essere possibile utilizzare un protocollo implantare avanzato basato su ancoraggi profondi.
La differenza la fa la diagnosi.
E la diagnosi deve venire prima della tecnica.
ALL-ON-FULL®: NON UNA PROMESSA, MA UN ALTRO MODO DI LEGGERE L’ANATOMIA
Quando il caso è indicato, l’All-on-Full® propone un principio semplice e radicale:
non arrendersi davanti alla perdita dell’osso alveolare prima di avere studiato tutto ciò che è ancora disponibile.
Cercare il supporto.
Studiare l’anatomia.
Distribuire gli impianti.
Ridurre le leve sfavorevoli.
Cercare il supporto posteriore.
Restituire, quando possibile, l’intera arcata fino ai secondi molari.
Ridurre la necessità di compensazioni protesiche.
E soprattutto:
evitare chirurgia aggiuntiva quando l’anatomia consente di farne a meno.
Questa non è la promessa che una tecnica possa funzionare per tutti.
È una promessa molto più seria:
il tuo caso merita di essere studiato prima di essere dichiarato impossibile.
Prima di scegliere dove curarti, chiedi sempre quale osso hai ancora.
Per una tua tutela, inviaci la tua panoramica anche con WhatsApp al 388 7527525.